医保告别“分蛋糕”小病不再大处方全市共有104家医疗机构实施按病组分值付费
制图/罗灿
文/佛山日报记者林嘉慧
在南海区人民医院，一名接受了腹腔镜手术的小孩当天便可以出院，住院时间比全市平均水平缩短了3天，费用也有所下降。这是佛山开展按病组分值付费改革以来取得的成效之一。
昨日，国家医疗保障局宣布全国30个城市正式启动DRG付费试点，佛山成为广东唯一入选试点城市。这意味着，佛山医疗和医保迈入精细化管理时代。以前分蛋糕式的医保结算，正逐步改革为更精准的按病组分值付费结算。
按病组分值付费改革解决“小病大处方”
医保支付方式改革是佛山去年的一项重点改革。市医疗保障局局长王培星介绍，自2018年1月起，佛山对市内开展住院治疗业务的所有定点医疗机构，试行基本医疗保险住院医疗费用按病组分值付费。
“2018年最终确定佛山市DRG分组总组数共860组，入组识别率达到100%，对医院重点关注的新生儿、ICU、恶性肿瘤等进行细化分组。”王培星表示，目前，全市共104家有住院业务的医疗机构全部纳入按病组分值付费，这为佛山开展DRG付费试点奠定了基础。
所谓DRG，是指按病组分值付费，就是将医疗机构为住院参保人提供的医疗服务项目的价值转化为点数，再将全市所有医院一年提供的所有住院病人的总点数汇总，算出每点实际价值，医保基金再根据每家医院一年的总点数和每点的实际价值进行支付。
与以往“分蛋糕”式的医保结算相比，按病组分值付费将促进医院内部规范化运作，减少不必要的医疗行为。“这种模式将督促医院控制成本，减少不必要的检查项目和治疗项目，也有利于减轻患者的经济负担。”市医疗保障局副局长梁丹怡表示，总额控制下按病组分值付费，能够控制过度用药、过度检查等行为。
在她看来，对于参保人而言，在新的模式下，市民能够享受到医疗机构提供更为高效的医疗服务，减少不合理医疗费用的支出。“从我们获得的基本数据来看，实施按病组分值付费后，参保人住院人次均费用增长率有所降低，医院的住院人次增长率也在降低，患者的自付部分也有降低。”
据统计，2018年各个级别类别医院在基准点数小于100点的病组中，收治的住院人次占比均下降，体现了DRG实行后，推动三级三类医院严格把控住院收治标准，主动减少病情较轻的患者入院，主动优化自身病组结构。
梁丹怡进一步解释，按病组分值付费将原来由基金分配部门与全市定点医疗机构采取谈判协商方式来确定年度基金分配额度的做法，转变为在总额控制的基础上引入类似市场竞争的自运行机制，以一种“挣工分”的方式，鼓励各医院通过相互竞争、收治患者，获得分值，多劳多得。
告别粗放式医保迈入精细化管理时代
精细化是佛山医疗机构管理升级的方向，实行按病组分值付费，将促进佛山医疗和医保迈入全新的精细化管理时代。
“实现按病组分值付费，医院必须加强管理能力的精细化升级，以往粗放发展的时代已经结束。”王培星说，医院最终能获得多少医保基金，与医院的服务能力、服务效率、服务质量等挂钩。实行按病组分值付费，意味着医保基金要把有限的资金分配到管理好的医院、质量好的医生组。这将督促各个医院找准自身发展定位，合理配备资源。
佛山市中医院社会医疗保险科相关负责人表示，去年，中医院的四级手术占比增加了2.43%，收治的危急重病例也不断增多，这体现了按病组分值付费方式，对三级医院积极收治疑难病例、优化疾病收治结构等起到了正向引导和鼓励作用。
王培星介绍，全市共104家有住院业务的医疗机构纳入按病组分值付费，这将保证全市所有的医院在同一个平台公平、公正地竞争，引入市场竞争机制，从而实现多劳多得、差异发展的新医保基金分配格局。
按病组分值付费还特别设置了基础病组，通过临床应用和数据支撑两个角度，筛选出20个基础病组，这些属于各级各类医疗机构均能开展的病组。然后，再通过同一医院系数的设定，促使三级医疗机构减少收治这类病人，从而让病人流向基层医疗机构，促进分级诊疗。
下一步，佛山将完善智能审核系统中对病案首页信息审核规则及组织编码准确率检查，完善2019年病组分组以及医院系数的确定方法。同时，做好每月DRG各类数据公示工作，助力医院加强精细化管理。
什么是DRG付费？
是指疾病诊断相关分组付费。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及出院转归等因素把病案分入上百个诊断相关组，然后决定该给医院多少补偿。
与以往医保结算有什么不同？
从以前“分蛋糕”式的医保结算，改革为更精准的按病组分值付费结算。这将促进医院严格遵守诊疗规范，减少不必要的检查治疗。
给市民带来什么好处？
DRG付费可以促进医院加强成本管理，提高医疗服务质量，为参保人提供更优质的医疗服务。
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