普通门诊报销五区还没“互通”？市医保局答复： 可按实际情况进行跨区门诊申请

佛山日报讯记者唐格桢报道：“如果五区都能享受普通门诊报销，对于我们跨区工作生活的市民来说，将是很大的便利。”近日，工作在禅城、生活在南海的陈小姐求助梁心帮办栏目，说出心中的希望。针对市民提出的诉求，经记者联系，市医保局答复称，目前正在探讨相关医保业务改革的可能性。市医保局提醒，目前佛山市已实现普通门诊“区内漫游”，跨区工作的市民可根据实际进行非参保地的跨区门诊申请，享受该区的普通门诊待遇。

陈小姐是南海人，2013年起在禅城区工作。一次偶然的就医经历，陈小姐发现佛山五区的普通门诊报销还没“互通”。有一次，陈小姐下班回家后得了急性肠胃炎，去南海区医院就诊，由于不是在参保地区域就医，结算的时候不能报销，最后只能自掏腰包付费。

陈小姐说，全市跨区工作的市民比例并不少，身边有不少跨区工作的朋友和她有同样的经历。陈小姐建议，如果全市五区门诊报销“统一”了，跨区工作的市民就能更方便享受普通门诊报销待遇，那市民的医保服务体验会更好。对此，记者联系市医保局了解普通门诊报销业务。

释疑：倡导“小病进社区门诊，大病进医院治疗”

据悉，佛山市门诊报销制度在不断改革推动过程中。2008年，全市建立职工和居民门诊基本医疗保险制度，实行区级统筹，规定参保人在区内选点就医，三级医院的普通门诊不纳入基本医保报销范围，倡导“小病进社区门诊，大病进医院治疗”的就医方式。随着经济社会不断发展，后续佛山市各区推行门诊就诊“一卡通”制度，参保人的就诊需求也得到进一步兼顾。

目前，佛山市的基本医保普通门诊逐步由区内选定一家三级以下医院就医，过渡到全区内医院就医（不含三级医院）。为保障参保人门诊就诊，对于市内二级及以下医院升级为三级医院的医保普通门诊业务继续予以保留，实现了普通门诊“区内漫游”。

该负责人进一步解释，如在市内随意就医，则与深化医药卫生体制改革的要求不一致，也未能有效落实上级部门关于普通门诊应该实行“按人头包干付费”所包含的普通门诊定点就医的内在要求，参保人实际在享受医保普通门诊报销上获得感不强。若进一步放宽就医管理，实现“全市五区门诊医保互通，让病人可自由选择医院就医”，则会破坏已取得初步成效的分级诊疗制度，同时医保基金“按人头包干结算”会进一步分化为“按诊次结算”，摊薄参保人每次就诊的实际医保结算额度，影响参保人的用药治疗、就医体验。

完善：探讨相关医保业务改革可能性

市医保局业务科室负责人表示，佛山市普通门诊在所属区内享受，门诊特定病种在市内选点享受，此举是为了促进定点医疗机构提供更好的医疗服务，不代表门诊报销不统一。为了更好地满足职工参保人工作地和常住地不同的情况，佛山市规定职工参保人可结合自身实际情况，进行跨区门诊申请，选择以常住地或实际工作地、户籍地作为下一自然年度普通门诊的待遇享受地。

同时，对于已建立医保个人账户的职工参保人，医保基金每月都会划入一定数额的医保个账，供参保人在市内任何一家定点医疗机构就诊时刷卡支付医疗费用，不受区域限制，也在一定程度上减轻了参保人普通门诊区外就医的费用负担。

对于跨区工作的市民，市医保局提醒，有跨区就医需求的职工参保人，可选择以常住地或实际工作地、户籍地作为下一自然年度普通门诊的待遇享受地，自下一年度1月1日起生效。如无再次办理变更手续的，以后年度默认为在该区享受普通门诊待遇。对应变更业务可通过i社保APP于每年的10月~12月进行线上申请办理。如符合享受门诊特定病种待遇的条件，可以按规定向相关定点医疗机构提出申请并选定市内3家医疗机构享受，不受参保区限制，跨区享受门特医保报销。

“我们正在根据国家、省的最新文件精神，结合其他先进地区的经验谋划调整完善方向。”针对市民提出的建议，市医保局表示，目前正在探讨相关医保业务改革的可能性，但定点就医、按人头包干结算、引导基层首诊、配合推进分级诊疗工作仍是医保普通门诊未来发展的引领方向，现阶段应予以坚持并不断优化完善。

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