惠州市出台打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则 举报欺诈骗保行为最高奖10万元

近日，《惠州市医疗保障局 惠州市财政局打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则（试行）》（以下简称“《实施细则》”）印发，鼓励自然人、法人和非法人组织举报欺诈骗取医疗保障基金行为。举报人提供相关证据及线索，经查证属实的，按欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度10万元。《实施细则》自2020年1月1日起施行。

医保卡个人账户资金可帮亲属支付医疗费用

《实施细则》列举了五种类型的欺诈骗取医疗保障基金行为，包括但不仅限列出的20项具体行为。具体来说，定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂名住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的，以及定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为包括盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

参保人员的欺诈骗保行为包括伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

将本人医疗保障凭证转借亲属使用是否属于欺诈骗保？为此，《实施细则》特别指出，使用参保职工医疗保障卡个人账户资金支付参保职工配偶、父母、子女或本人其他亲属在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用、到定点零售药店购买符合规定的商品所发生的费用、健康体检的费用和预防接种疫苗的费用，不算是欺诈骗保行为。

医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为包括为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的；涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

鼓励内部人员或竞争机构人员举报

根据《实施细则》，举报人举报事项符合相关条件，查实欺诈骗保金额5万元以下的，给予查实欺诈骗保金额1％的奖励，按此计算不足100元的，给予100元奖励；查实欺诈骗保金额5万元以上（含）的，给予查实欺诈骗保金额2％的奖励，最高不超过10万元。欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予100元的奖励。

举报人为定点医药机构及其工作人员或原工作人员的，或者举报人为定点医药机构竞争机构及其工作人员并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准，奖励金额2000元以下的增加奖励金额200元，奖励金额2000元以上（含）1万元以下的增加奖励金额500元，奖励金额1万元以上（含）的增加奖励金额1000元。被举报的欺诈骗保行为涉嫌构成刑事犯罪的，依法移送司法机关且追究刑事责任后，参照《实施细则》有关规定给予奖励，奖励金额低于5000元的，给予5000元奖励。

惠州日报记者骆国红

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