惠州市医保报销既设“起付线”也有“封顶线” 职工医保年度最高 支付限额60万元

医疗保险政策性强，但医疗费用的报销又与老百姓的生活息息相关。近日，市民王先生为今年自己住院的事专门跑了一趟市医疗保障局，他弄不明白，为什么同样是住院，在市三甲医院就比家旁边的社区卫生服务中心报销的费用少。那么，城乡居民生病住院可以享受怎样的医保报销待遇？针对这一问题，市医保局相关负责人回应，目前惠州市的医疗单位分为三级、二级和一级医疗机构，参保人因病发生的住院政策内费用起付标准和支付比例按医院等级有所不同。

参保人住院最高可报销95%

根据最新的《惠州市社会基本医疗保险办法》，参保人因病发生的住院政策内费用（含为办理当次住院手续前24小时内在本院发生的急诊和门诊检查政策内费用；留院观察期间发生的政策内费用），在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按规定支付。

不同等级的医院，住院报销起付标准有所不同。根据办法，参保人在惠州市医疗机构住院报销起付线为：一级医院200元、二级医院400元、三级医院800元，其中县级（含二级）中医院200元。本市行政区域外的医院，起付标准统一为1600元。住院政策内费用在起付标准以下的由参保人自负。

职工医保与居民医保住院政策内费用报销比例也有所不同。办法规定，职工医保参保人连续缴费满6个月后（不含6个月），在本市行政区域内定点医疗机构就医或经批准按规定转诊、转院的（含本市行政区域外的急诊住院），发生的住院政策内费用，职工医保统筹基金的支付比例为95%；不按规定转诊、转院或自行到本市行政区域外当地定点医疗机构住院或参保缴费不满6个月（含6个月）住院的，医保基金支付比例为50%。

居民医保参保人在本市行政区域内定点医疗机构就医或经批准按规定转诊、转院的（含本市行政区域外的急诊住院），发生的住院政策内费用，居民医保基金的支付比例为一级医院95%，二级医院85%，三级医院75%。不按规定转诊、转院或自行到本市行政区域外当地定点医疗机构住院的，医保基金支付比例为45%（异地就读的学生除外）。

实行大病二次补偿制度减轻患者负担

为缓解重特大疾病患者家庭的经济压力，惠州市还实行参保人大病二次补偿制度：参保人一个年度内发生的住院和门特政策内费用，经医保基金支付后的个人自付比例部分费用（含住院起付标准）累计达到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。

需要指出的是，不符合转诊、转院规定或自行到市外当地定点医疗机构就医的（异地就读的学生和本市行政区域外的急诊住院除外），办理异地就医后到异地就医选定地区之外的医疗机构就医的（到本市行政区域内定点机构和符合当地转诊、转院规定到当地省级定点医疗机构就医除外），其医疗费用不纳入大病基金支付范围。

居民医保基金最高支付限额为50万元

“不少参保人认为只要有医保，所有医疗费用都可以报销，其实并不是这样的。”该负责人表示，医保报销既有最低门槛，也就是“起付线”，同时也有“封顶线”，超出医保报销上限的费用，基本医保不能报销。

根据办法规定，参保人因病发生的住院和门诊特定病种政策内费用，医保基金在一个年度内的最高支付限额为：职工医保统筹基金最高支付限额为60万元；居民医保基金最高支付限额为50万元。

参保职工年度内发生的住院和门特政策内费用，超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由补充医保基金支付95%。参保居民年度内发生的住院和门特政策内费用，超过居民医保基金最高支付限额的，医保基金不再支付，由参保人自行负担。

惠州日报记者骆国红 特约通讯员肖琦 通讯员冯丽丽

新闻推荐

地方文化的学术提炼《岭东雄郡：惠州》探讨惠州文化发展原动力

以最具文化“地标”意义的《岭东雄郡：惠州》这本惠州文化著作或惠州文化名片来说，惠州的人文历史、民情风俗、文化精神，都是...