湛江市积极推进国家医保基金监管方式创新试点工作

本报讯（记者闵志）1月6日上午，记者从市医疗保障局获悉，近期，湛江市审议并原则通过《湛江市推进国家医疗基金监管方式创新试点工作方案》，此方案的出台是湛江市在入选国家首批医保基金监管方式创新试点城市，不断建立健全医保监管的科学化、智能化、规范化、高效化的一个缩影，也为全国医保基金监管方式创新贡献“湛江方案”“湛江智慧”。

早在十一年前，即2009年湛江市在全国率先引入商业保险公司，参与医保改革，被誉为医保“湛江模式”；2015年在全省率先引进第三方评审服务，参与医保综合治理，开启了第三方力量智能审核的改革之路。十一年的生动实践，医保“湛江模式”发展取得了明显的成效。但随着经济社会的发展，监管工作碎片化、监管手段单一、信息化不足等问题，同样也制约了医保“湛江模式”的发展。

2019年6月，国家医疗保障局公布了全国医保基金监管“两试点一示范”试点城市名单，湛江、广州、深圳入列。其中，湛江入选国家医保基金监管方式创新试点城市，这是湛江市医疗保障领域首获国家级试点项目。

市委、市政府历来高度重视医疗保障基金监管工作，成立湛江市医保基金监管方式创新试点工作领导小组，由市政府主要领导任组长，市政府分管领导任副组长，医保、财政、公安、卫健、人社、市场监管、政务服务数据部门主要负责同志为成员，全面统筹负责医保基金监管方式创新试点工作，进一步加强领导，形成合力。此外，根据进度安排，从2019年8月部署启动至2021年6月总结评估，历时两年，分五个阶段，逐步推进国家医保基金监管方式创新试点工作。目前已到了组织实施阶段，各项工作有序推进。

据了解，湛江市医保基金创新试点工作主要以创新为统领、以问题为导向，引入第三方机构，打造集业务流、数据流、信息流、人才流、基金流“五流一体”的医保基金监管平台；提升“分析决策、智能监管、稽核内控、现场巡查、宣传教育”五大功能；打造全流程、多维度覆盖基本医疗保险、大病保险（补充保险）、长期护理、医疗救助的立体化、一体化医疗保障监管服务；构建线上线下结合、多部门联动的基金监管体系，建立长效机制，打造医保“湛江模式”升级版。

值得一提的是，湛江市在构建“五流合一”医保基金监管平台中，在优化业务流方面，将着眼厘清业务边界，创新经办业务、监督职责、第三方力量监管规范。将建设“一体化”线上及线下经办服务窗口。整合医保、商保经办资源，以“健康湛江APP”平台为依托提供基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助等各类医疗保障一体化医保经办的医保服务窗口。同时，实现“一站式”结算。整合基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助等各类医保基金结算工作，开展“一站式”结算，参保人仅需支付个人应承担的部分费用即可。

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