北京医保局曝光5起典型骗保手法 追回违规费用800万

北京医保局曝光5起典型骗保手法追回违规费用近800万元

记者苏向杲

近期，北京市医疗保障局公布了5起欺诈骗保典型案例。

这5起典型骗保案分别为：麦瑞骨科医院，违规多收费用、替换项目套收费、分解住院；大兴区西红门镇志远庄社区卫生服务站，涂改医疗文书、套刷社保卡代开药、无从业资格人员上岗；顺义区木林镇卫生院多名医务人员虚构就诊记录、私分骗取的医保基金；参保人伪造票据、持多张社保卡重复开药等方式骗取医保基金等。

“总的来说，骗保主体一般有定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、用人单位、参保个人这几类。医保基金是人民群众的救命钱，任何套取基金的行为都属于违法犯罪。”北京市医保局相关负责人强调。

欺诈骗保手法各异

北京市医保局相关负责人表示，这5起欺诈骗保典型案例反映了形形色色、类型各异的骗保行为。

其中，北京麦瑞骨科医院违规多收费，彩超单系统（90元/系统）按照多系统收费（135元/人次）、不应另行收费的耗材单独向病人收取费用等问题，不仅造成医保基金损失，而且增加了参保人员的个人负担；患者曹某某间隔3天-4天办一次出入院，先后反复三次，不但重复检查对患者身体造成损害，每次住院还增加了患者住院起付标准支出。该医疗机构已被解除基本医疗保险服务协议，并追回违规费用。

北京市医保局还提到，北京大兴区西红门镇志远庄社区卫生服务站，部分给患者使用的注射用头孢他啶等药品无购药记录，意味着药品进货渠道不明，严重威胁患者用药安全。还存在诊疗单据随意涂改，医务人员王某、康某、李某使用本人社保卡为他人开药、输液等违规行为。该机构已被解除基本医疗保险服务协议，追回违规费用，违规医务人员已移送卫生行政部门处理。

此外，北京木林镇卫生院多名医务人员利用职务之便，在夜班和非工作时间，对白天就诊的自费病人处方进行退费，然后再使用留存的社保卡重新挂号，虚造就诊记录，重新结算，用医保基金填补自费病人退费的缺口，并将截留的资金与相关参与人员分成，套取医保基金21万元。两名涉案人员焦某、高某已被公安机关刑事拘留，该医疗机构被解除基本医疗保险服务协议。

除服务站之外，某参保人伙同单位经办人张某某伪造手工报销单据、修改住院费用明细，将实际住院费用1万余元改成了10余万元。经公安机关侦破后，两人都被停止社保卡使用；一人被刑事拘留，一人被公安机关正式批捕，等待司法判决。

90人被移交司法机关

《证券日报》记者获悉，自去年9月份开始，北京市医保局联合市人力社保局、卫健委、公安局、食品药品监管局、中医管理局开展了打击欺诈骗保专项行动和“回头看”工作。

截至目前，全北京市共实地检查定点协议医药机构813家，查处违规违法定点医疗机构39家、定点零售药店3家，其中解除定点服务协议6家，追回违规费用790.69万元，暂停社保卡结算118人，移交司法机关90人，医保欺诈骗保行为得到有效遏制。

北京市医保局相关负责人强调，总的来说，骗保主体一般有定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、用人单位、参保个人这几类。像参保人员骗保情形就有：超量开药后亲友共用或倒卖药品谋利；冒用他人社保卡就医；将社保卡出借给他人或出租社保卡谋取不当得利；伪造、变造报销单据，如病历、发票、清单等，申请报销并谋取利益；与个别定点医药机构串通，办理假住院、假就医，通过空刷社保卡套取医保基金等等。此次公布的典型案例，就是告诉大家要树立骗取医保基金非小事的观念，给那些企图以身试法的人们敲一记警钟，对违法违纪人员形成震慑。

北京市医保局表示，医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，将医保基金当成“唐僧肉”，最终损害的是每一个参保人的切身利益。今年北京市将持续高压震慑，集中力量打击欺诈骗保行为，引导参保人员切实认识到医保基金是自己的“救命钱”，共同维护医保基金安全可持续运行。

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