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猫咪软便被“带病投保”? 宠物险理赔太难了

来源:信息时报 2021-03-25 04:31   http://www.kcqsx.com/


□信息时报记者 李晶晶

随着社会经济水平的不断提高,人们越来越重视自己及家人的日常风险管理,“买保险”成为了大多数人的选择。然而,面对层出不穷的套路和猫腻,消费者稍不留神,就容易跌进某些黑保险黑中介的套路,保障不成反被“套路”,让人防不胜防。

为了帮助消费者正确认识目前保险产品最新的风险点,让大家对保险的各种“门道”有更深刻的了解和认识,年3.15时报金融观察室邀请了广东外语外贸大学金融学院副院长,教授展凯、明亚保险经纪资深合伙人向霁冰、广东广信君达律师事务所律师黄慧敏,给消费者详细分析三个最新、最有代表性的保险投诉案例,让大家了解保险投保的门道,理性投保、快乐无忧。

一份宠物保险带来烦恼

第一个案例是一个关于宠物买保险的案例,也是涉及到宠物是否“带病投保”的争议话题。

去年10月,黄女士在宠物店购买了一只英国短毛猫,接回家一段时间后,发现猫咪粪便有些软,咨询了不少养宠人士,均告诉她幼猫肠胃脆弱,“软便”很常见,细心调理就好,黄女士就没有太在意。11月,宠物满三个月大后,黄女士决定为猫咪买了一份宠物医疗保险。产品页面上明确写着“除先天、遗传病外,所有病种均可保障”,看了这个介绍,黄女士感到比较安心。

今年1月31日,黄女士发现家中宠物粪便中带血,于是在微信上咨询了平时联系的宠物诊所医生。医生回复宠物可能“有点肠炎”,需要开药。于是,黄女士第二天就带宠物去了宠物医院。

接诊医生问了黄女士除了拉血还有没有其他病症,黄女士就如实告知此前还有些软便,但没有拉血情况。于是医生就在病历的“主诉”(患者描述)一栏写了“猫咪软便三个月有余,最近软便带血,其他无异常。”医生怀疑是寄生虫感染,经过进一步检查后发现无异常,所以开了药给黄女士,叫她回家继续观察。

就诊过程中,医生还发现黄女士的猫患上了猫癣,做了检查和开药,最后一共花费655元,黄女士于2月1日申请理赔并提交了所有资料。

等了十多天,见还没回复,黄女士就有点急了。她马上下载了保险公司APP,一查,发现保单已被关闭,且没有说明具体原因。黄女生非常生气,立刻给客服留了言,要求对方联系说明缘由。过了几天,保险公司客服回电黄女士,告知这份保险被拒赔,理由是“宠物在投保时已经出现相关病症”。

对于这个处理结果,黄女士表示“非常不解”。她气愤地表示,这次理赔是因为我的猫拉血了,不是因为软便才去看的病。而我投保时候猫是没有拉血的。对方一直说猫的软便就是拉血症状,我觉得太过牵强了。”黄女士表示,软便不属于健康告知内容,那么就不应属于除外责任。

保险公司:病历上软便描述推测猫咪在投保前已有症状

就这个案例来说,记者找到了相关保险“健康告知”内容,发现确实没有“软便”,那么,既然不属于“带病投保”,为何到最后却不给予理赔呢?保险公司是否有刻意不赔的嫌疑?

对此,保险公司相关负责人回应表示:“病历上明确长期软便持续3月余,本次也因软便就诊,检查贾第鞭毛虫,诊断为未见异常。故可推测2020.11.01之前已有症状,属于保期前出险了。关于猫藓的费用,仅有用药170元,不足免赔额,故也无法赔付”。

对此,黄女士表示不能接受,她对记者表示:“猫咪并不是因为软便就诊的,她是因为猫咪拉血才带她就诊,而且在去年11月1日前猫咪从未试过拉血,且健康告知也没说软便不能投保,当天的诊断报告"主诉"一栏,更是医生根据她的话写下去的,是她描述的情况,怎么说是医生诊断为未见异常呢?而且当天对粪便检查发现无明显异常,这不能说猫咪拉血了就是没有病症。”

黄女士认为,猫咪的软便成因很多,包括消化不良、食物过敏、蛋白不耐受、肠道脆弱等,而拉稀带血则可能与急性肠胃炎、猫瘟、寄生虫感染这几种比较严重的疾病有关,两者没有必然联系。理赔人员未经专业医生肯定就作出“拉血是软便引起的”这个判断没有充足依据,且自身也没有专业资质证明,实在难以说服人。

而记者也进一步在宠物社区“蘑菇宠医”上看到,执业医生对于猫咪软便做出的解释,其实涉及了多方面的原因,大多数与肠道消化问题有关,可能是肠道消化不良、菌群紊乱等,但涉及腹泻便血的话,就更可能与猫瘟或冠状病毒感染、寄生虫感染或进食异物后划伤肠道等原因有关,解释非常多,需要医生给予进一步的检查和确定。

专家:专业医生的判定成为理赔成功与否的关键

广东外语外贸大学金融学院副院长,教授展凯指出,在这起纠纷中,主要的争议焦点一是宠物的主人是否存在宠物带病投保;二是宠物检查和治疗的费用是否属于理赔范围。关于第一个问题,通过案件的回放可以看到,宠物在投保前确实存在软便的现象,投保宠物医疗险是有健康情况告知的,我国实行的是有限告知,仅对列出的问题进行告知,从案件的情况来看,投保人并未违反告知义务,因此,保单是有效的,另外,由于小宠物拉软便也是经常出现的现象,不能据此就得出宠物一定有病的结论,也不能和后面宠物便血联系起来。

关于第二个问题,宠物检查和治疗的费用是否属于理赔范围就要看保险合同的规定,在保险实务中,判断是否需要理赔主要依据的原则是近因原则,也就是找到造成保险事故损失的最直接、最关键的原因是什么,如果这个原因属于保险责任范围内的就要赔偿,在这个纠纷中,软便应该不属于导致宠物便血的最直接和最关键的原因,应该是还存在其他原因导致宠物生病才便血,如果这个原因不是除外责任,保险公司就要赔偿,至于赔偿的额度则要根据合同来执行。

明亚保险经纪资深合伙人向霁冰认为,在这个案例中,有两个点非常关键,第一是既往症的概念,在这方面,由于在猫咪就医的病历中,医生根据“主诉”写下了软便三个月,虽然是一定程度的事实,但这是对客户理赔不利的证据,因为这就代表了这个症状已经出现了三个月,是投保前存在的症状。为此,第二点就非常关键,就是宠物医生开具的医学诊断。

“对于保险公司来讲,理赔依据主要有两个:第一是参考专业医生出具的的病历和诊断,第二就是条款。核赔员确实并不一定是专业的宠物医生,他们更多的是根据核赔的原则来审核,在医生病历没有明确便血到底是什么病症引起的状态下,结果又写了未见异常,只能依照医生的病历和描述,认为便血就是软便的症状延伸,而软便又是已经存在的既往症,所以做出拒赔的决定。”

在向霁冰看来,这个案例核赔凭现有资料做出拒赔判断是问题不大的,因为材料确实对客户不利。如果想要争取理赔,更重要的应该是从宠物医院入手,让医生出具更为明确的诊断,例如黄女士自己说到的,便血如果是由于寄生虫感染,急性肠胃炎,猫瘟等引起的,需要医生这个专业角色做出明确的诊断,这样才能从医学上证明便血是独立的病症,而非软便的表现形态,从而得到理赔。

保护自身权益“知多D”

面对类似上述案例中双方对理赔结果意见不一、各执一词的情况,消费者该如何维护自己的核心权益呢?广东广信君达律师事务所律师黄慧敏表示,

保险消费者根据《保险法》《消费者权益保护法》等法律规定,在购买保险产品的过程中,享有知情权、自主选择权、公平交易权、信息安全权等权利,在购买保险时发生纠纷,普通消费者可以按下列四步走:

1. 向保险公司申诉/投诉

根据《保险公司管理规定》第五十二条,除再保险公司以外,保险机 构应当按照规定设立客户服务部门或者咨询投诉部门,并向社会公开咨询投诉电话。通过保险公司网站、APP、销售平台找到咨询电话,保险公司有义务在接到消费者咨询投诉后一定时间内,将处理意见明确告知咨询投诉人。比如,本产品在《客户告知书》和《投保须知》公布了保险代理公司和保险公司的投诉咨询电话,过程中注意保留双方的书面证据。

2. 请求保险行业协会调解

每个省、直辖市有保险协会,消费者可登录官网点击“行业调解”维护权益。

3. 向银保监会投诉

12378 保险投诉热线,当地银保监局投诉电话等方式向监管部门提出投诉。

4. 申请仲裁或提出法院诉讼

根据合同条款或法律规定,向被告所在地人民法院提成仲裁或诉讼,由法院做出司法判决。过程中可以请专业人士,包括保险中介人或律师进行协助。

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