保险索赔不顺利 法援律师伸援手

佛山日报讯记者陈志业通讯员韦春洪报道：近日，高明某村村民李某遭遇保险公司拒赔，支付大额医疗费用后经济上变得十分困难。所幸区法援处律师及时提供援助，通过仔细分析案情并向法院提出起诉，最终为李某追回应得的医疗保险赔偿。

2018年1月，李某以自己作为被保险人向某保险公司投保了一份医疗保险，基本保险金额为8万元。同年8月，李某因急性下壁心肌梗死、冠心病等被送医院治疗，之后经省人民医院进一步诊断为急性下壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病。李某在扣除医保报销部分后，还要支付医疗费近6万元。按照该医疗保险合同条款约定，此费用应属于保险赔偿义务范围。

但是，在理赔过程中，保险公司认为李某在2018年8月在省人民医院入院就医记录中表述，患者约于2年前反复出现心前区闷痛症状，范围约拳头大小，非撕裂样，无向他处放射，症状发生多与活动有关，休息数十秒后可缓和。

因此该保险公司认为，李某在投保时，未就以上情况向保险公司如实告知，于2018年9月向李某发出《理赔结果通知书》，解除保险合同，本次理赔不予赔付。

这对于大病初愈的李某来说，本来家庭经济情况已捉襟见肘，为了治疗疾病更是雪上加霜，后续治疗费更是一个未知数。

在李某准备放弃的时候，今年7月6日，李某来到高明区法律援助处咨询。区法援处在接到这个案子的材料后，对保险合同进行了认真分析，对案件进行综合评判后认为，李某的医疗费应属于保险合同赔偿范围，李某并无故意不履行告知义务，也无重大过失未履行如实告知义务，而且原告在投保前并无上述病史，保险公司拒赔理由不充分。

区法援处接受李某的法律援助申请，并指派区法援处律师承办此案。律师决定通过“民事起诉与调解相结合，以诉促调”的办案思路推动此纠纷解决，并代表李某向高明区人民法院起诉，请求法院判令被告向李某支付保险赔偿金6万元。

很快，上述保险公司接到法院传票后，主动与办案律师联系。区法援处律师在沟通中建议保险公司从“最大诚信原则”出发，认真审核理赔文件，依法合理做出理赔决定。保险公司接受律师意见，重新审核李某递交的理赔材料。经再次复核，保险公司决定撤销原《理赔结果通知书》，按照保险合同约定依法予以赔付，并请求李某撤销对保险公司的起诉。

8月中旬，保险公司依保险合同约定向李某赔付保险金6万元，及时缓解了李某的燃眉之急。近日，李某向法院申请撤诉得到批准，此保险合同纠纷得到圆满解决。

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