守好群众的“救命钱”

顺德社保局多措并举强化医保协议管理

珠江商报讯 记者黄文静 通讯员潘俊旸报道：加强日常巡查管理、开展专项检查、运用大数据排查线索……为切实维护医保基金安全，今年以来，顺德区社保局动作不断，积极作为，对区内51家定点医疗机构，66家限刷社保卡诊所，948家定点零售药店强化监管，守护参保人“救命钱”。

据悉，1-9月，顺德区社保局查处各定点医疗机构违规宗数共1778宗，追回违规费用达137万元；对23间违约定点药店作出暂停PSAM卡使用1月或3月的处理，对7间存在利用社保卡套取现金行为的定点药店，作出取消医保定点资格的处理。

定点医疗机构监管：多维度全覆盖检查

顺德区社保局通过日常检查、专项检查和现场检查等方式，切实维护医保基金安全。

日常监管

大力查处医保违规服务项目

在对各定点医疗机构的日常检查中，顺德区社保局发现部分医院存在收费项目对应错误、重复检查与受限药不合理使用、受限药品错误支付等违规问题后迅速作出处理，查处各定点医疗机构违规宗数共1453宗，根据《佛山市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关约定追回违规费用达66万元，并要求各定点医疗机构加强对相关问题的整改力度，强化对医保工作的监督管理，杜绝问题的再次发生。

专项监管

整治医保收费项目

顺德区社保局采取多个维度开展对定点医疗机构的协议管理工作，包括督促医疗机构自查自纠、病案编码专项检查、医用高值耗材和大型医疗仪器设备使用情况开展专项治理、病历评审等，重点检查各定点医疗机构治理挂床住院、诱导参保人员住院、超标准收费、重复收费、套用项目收费等行为。截至目前，共查处定点医疗机构违规行为325宗，根据服务协议追回违规费用达71万元。

联合监管

大数据比对分析

顺德区社保局联同市医保局顺德分局走进区内各大型综合医院、专科医院、门诊部、卫生站等共51家医保定点医疗机构，开展全覆盖现场检查工作，实地考核其履行服务协议的情况。对检查发现的问题，检查人员现场出具书面材料，要求医疗机构落实整改，并将按服务协议进行相应的考核扣分，并警醒各定点医疗机构须规范医疗服务行为，自觉维护医保基金安全。

截至目前，检查人员已对49家医保定点医疗机构开展了检查，下一步将对剩余2家医疗机构进行现场检查。

定点药店管理：

约谈警示、巡查检查双管齐下

为切实规范顺德区定点零售药店服务行为，保障医保基金安全，顺德区社保局通过对定点药店开展日常巡查、对连锁药店负责人采取警示约谈、及联合市医疗保障局顺德分局开展现场检查等方式，强化对定点药店的日常协议管理。

常态化巡查

区社保局在日常巡查中，发现有23间定点药店存在违反服务协议的行为，根据《佛山市基本医疗保险定点零售药店服务协议》对该23间定点药店作出暂停PSAM卡使用1月或3月的处理。

精细化强监管

顺德区社保局充分利用大数据分析，积极协同市医疗保障局顺德分局，对疑似违规的定点药店进行现场检查工作。截止目前，已对7间医保分局查实存在套现行为的定点药店，作出取消医保定点资格的协议处理；对1间挂牌虚假宣传自己具备医保定点资格的非医保定点药店，当场收回PSAM卡，现场拆除“医保定点药店”的山寨招牌。

全面自查自纠

为进一步强化对区内定点零售药店的协议管理，防范欺诈骗保行为，保障医保基金安全，顺德区社保局联合市医疗保障局顺德分局，开展对全区定点药店履行《服务协议》情况进行自查自纠的专项工作，要求各药店完善药店内部管理，增强守法、履约意识。

有关负责人表示，目前，大部分定点药店已提交自查整改报告。下阶段顺德区社保局将以问题为导向，对辖区内定点零售药店开展抽查复查，对定点药店各种违约行为实施精准打击，确保医保基金安全有效使用。

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