常规透视下，清远市人民医院骨科专家成功完成经变异骶1椎的骶髂螺钉固定 骨盆骨折经皮内固定技术又上新台阶
患者手术成功，预计3个月内可正常行走。
一位中年男子不幸被千斤铁板砸中，导致全身多处骨折，并且伴有贫血等情况，男子一度都无法翻身，病情十分危急。
近日，清远市人民医院骨科汪金平博士带领团队为这例多发伤患者经变异的骶1椎成功实施经皮骶髂螺钉固定。据悉，这是国内报道的首例在常规透视技术下完成此类经皮内固定手术，医生以最微小的手术创伤让多发伤患者的骨盆粉碎性骨折获得牢固固定，标志着清远市人民医院骨科的骨盆骨折经皮内固定技术又上新台阶，步入我国先进水平。
目前，患者手术十分成功，预计在三个月内就可以恢复到正常行走。
男子被千斤钢板砸中全身多处骨折
54岁的林先生是福建人，在清远一个工地上班。7月25日，他在施工中，不幸被钢板掉下砸中，当时立马陷入昏迷中。
“当时完全昏倒了，有意识时已经在送往清远市人民医院的救护车上。”林先生回忆，当时自己翻身都不行，只是感觉到全身都痛，难以忍受。
由于林先生病情非常危重，被紧急安排住进清远市人民医院骨科二区。经检查，确定林先生为重症多发伤。骨科博士汪金平介绍，主要包括骨盆多发不稳定骨折，左侧骶骨骨折、左侧髂骨骨折、双侧耻骨上下支骨折；双侧多发肋骨骨折伴双肺挫伤、血气胸；左侧锁骨远端粉碎性骨折；右侧肩胛骨粉碎性骨折；尿道断裂伴尿储留；急性失血性贫血等情况。
“这是一个很棘手的病例。”汪金平介绍，急诊经多学科会诊行膀胱造瘘术、胸腔闭式引流术和股骨牵引术等处理，经过积极的救治和护理，林先生的病情日趋稳定，但由于骨盆骨折极度不稳定，躺在病床上不能活动，即使在别人的帮助下也无法翻身，非常痛苦。因此，林先生希望医生能早日给他做手术。
汪金平分析说，患者系非常严重的不稳定型骨盆骨折，合并这种骨折的患者，受伤时伤力都非常大，受伤部位也比较多，所以病情都比较复杂而严重。而这位患者同时合并双侧肺部挫伤，胸腔内有出血，还有空气进入，患者的肺功能受到严重损害，加之患者贫血严重，治疗过程中稍有不慎，患者可能因呼吸功能加重损害或体内血液不足而死亡。
没有先进设备凭经验成功拿下手术
由于刚刚经受了严重创伤的打击，林先生血色素非常低，只有6.4克，按他的体重估计这次外伤造成他的失血量在2000毫升以上。若施行传统的开放手术会对他造成再次打击，增加死亡风险。
在汪金平看来，骨盆骨折的最佳手术时机是伤后一周内，否则将无法闭合复位骨折及无法实施创伤最小的经皮内固定术，最终的治疗效果可能更差。比较稳妥的处理办法是积极救治，待患者胸部情况好转后实施经皮内固定术，这种技术避免了传统手术创伤大、失血多、术后恢复慢的缺点，特别适用于严重外伤、贫血较重而难以耐受大手术创伤的患者。
经过医院组织多学科专家讨论认为，患者合并严重的胸部损伤，长时间的气管插管全麻会直接影响手术后肺功能的恢复，需要在尽量短的时间内完成手术，并加强术后呼吸功能监测和处治。
反复研究患者的影像资料，医生发现患者合并有罕见的骶1椎发育畸形，这种骶骨畸形通常无法实施骶1骶髂螺钉固定术，因为骶骨里及其周围有大量的神经和血管呈网状分布，手术中一点偏差都可能造成无法挽回的严重后果。
“所以在常规透视下实施变异的骶1骶髂螺钉固定术，至今国内没有报道过。”汪金平表示，林先生的病情合并急性失血性贫血和肺部严重损伤，身体条件不允许实施传统的切开复位固定术，实施微创固定术对患者是最佳治疗选择。
最终，决定由微创手术经验最丰富的汪金平博士为患者在透视下实施经骶2椎的经皮骶髂螺钉固定术。汪金平说，根据手术中的需要，可以在骶1椎另外增加一枚骶髂螺钉固定，目的就是为了保证手术效果，达到牢固固定髂骨和骶骨骨折以稳定骨盆后环，同时使用外固定架固定骨盆前环，这样就将林先生的骨盆固定得非常牢固，方便他早期在病床上坐起活动。
“手术时无法直观地看到患者骨头具体情况，虽说通过X光和CT可以知道，多数人的骨骼情况大体是一样的，可是在具体手术中，每个患者又会有很大的差异性，对于像这样的骶骨畸形，一般医生不敢做这样的手术。”汪金平说，如果有导航设置，就好比导弹一样，可以指向哪里打向哪里，精准度非常高，但是医院没有这样的设备，只能根据以往10多年来大量主持骨盆骨折手术的从医经验，依靠医院手术中的常规透视设备，并对手术中骶骨透视像的几何形状理解得极为透彻，最重要的是之前做的骨盆骨折经皮内固定手术均获得成功作为基础，才有信心做好这例手术。
术后无痛感3个月内可正常行走
7月31日，汪金平带领团队为患者施行了既定手术方案，首先闭合复位骨盆前环骨折成功，当时后环没有获得最佳复位，即刻经皮置钉完成前环外固定架固定术以稳定骨盆。然后非常顺利地成功实施了骶2骶髂螺钉固定术，至此骨盆的前后环均获得固定，按通常的治疗标准，可以结束这个手术了。
但汪金平博士发现这枚螺钉的把持力有限，无法依靠这枚螺钉的拉力进一步将骶骨和髂骨骨折复位得更好，这种没有获得最佳复位和固定效果的手术，对病人的最终治疗效果就不能达到最好。
作为广东省骨盆骨折微创治疗经验最丰富的专家之一，汪金平决定为患者在骶1椎增加一枚骶髂螺钉固定。经过汪金平专业而细心的操作，在常规透视下精准地为林先生在骶1椎置入第二枚骶髂螺钉，通过依次拧紧两枚骶髂螺钉，将骨折复位得越来越好，最后达到髂骨骨折解剖复位和牢固固定。
据了解，这个手术历时不到2小时，所有切口加起来的总长度不超过3cm，手术中出血不到5毫升。若使用传统技术完成这种类型骨盆骨折的复位固定术，需要在患者盆部由左到右作环形切口，长度至少30cm，需要对骨盆深部结构进行广泛的暴露，需要很长的手术时间，手术本身会对患者造成非常大的创伤，最关键的是出血非常多，最保守的估计不会少于1000毫升，这对贫血比较严重的林先生来说是雪上加霜，甚至可能危及生命安全。
“除了效果好外，高水平的微创固定技术可以为患者节省大笔医疗费用，大大地减轻患者的经济负担。”汪金平算了一笔账，林先生这次手术使用的内固定材料费不足5千元，若换作传统手术，使用国产钢板固定需要大约2万元的材料费，进口钢板的材料费需要7、8万元。
“手术完，几乎没有感觉到痛苦。”林先生说，自己从鬼门关走了一趟，幸好汪金平及其团队把自己拉回来，“汪医生水平很高，人也很好。”
汪金平介绍，手术后，林先生没有任何不适感，从医生第一次查房起，林先生就一直说“没有哪里不舒服，手术部位没有疼痛”，术后CT三维重建片显示骨折复位和内固定位置都很好，特别是那枚经骶1骶髂螺钉，位置和长度都可以用“恰到好处”来形容。手术后第3天，林先生已经在床上坐起来了，“手术后3个月可以正常行走，甚至还可以缩短时间。”
据了解，目前，这种经皮骶髂螺钉内固定技术仅在全国少数大医院开展，在常规透视下成功完成经变异骶1椎的骶髂螺钉固定，在广东省乃至我国都属于领先水平的特色技术，标志着清远市人民医院骨科的骨盆骨折经皮内固定技术又上新台阶。今后，清远市及周边地区的骨盆骨折患者在本地即能接受顶级医疗技术的治疗。
■延伸
骨盆骨折导致严重并发症
发生率在50%以上
随着现代交通业和建筑业的发展，交通伤及工伤也日益增多，不稳定骨盆骨折的发病率正逐年提升，而且常伴有严重的内脏损伤和大出血，死亡率很高，是交通伤的第三位致死原因。骨盆骨折的治疗难度大，传统上对不稳定骨盆骨折施行保守治疗，需要卧床3个月左右，这样可能引起肺部感染、压疮、深静脉血栓形成与肺栓塞、骨盆畸形和肢体短缩等严重并发症。文献研究发现，骨盆骨折常常由于治疗不当导致长期疼痛和残疾，严重并发症的发生率在50%以上。
骶骨的每个神经孔都有神经穿过，神经孔之间的间隔非常狭小；骶骨周围有腰骶神经丛和髂动静脉及其分支呈网状分布，并与输尿管和直肠等盆腔内脏器相邻，传统的开放手术在直视下显露骨折的过程中，若操作不慎都极易损伤这些结构。
经皮骶髂螺钉固定是创伤最小的骨盆骨折固定方式，是传统开放手术的最高级版，它需要医生在手术前仔细分析每一位患者的影像学资料，发现每个患者骨骼的特异点，并在脑海里形成各块骨骼的几何形态，在透视机引导下依靠自己超越绝大多数人水平的手术技术来完成手术。通常都是在正常的骶1椎完成骶髂螺钉固定。骶骨变异时，骶1椎可置入螺钉的空间会缩小至正常的1/3或1/4大小，而且最最关键的是，其几何形态变得非常不规则，可供置入螺钉的通道非常狭小，除了在配备骨科手术导航设备的医院能在这种骶骨实施骶1骶髂螺钉固定外，常规透视下置入骶1骶髂螺钉通常都会穿骨而出，造成神经、血管和内脏损伤，引起患者瘫痪、大出血等手术并发症，严重时可导致患者马上死亡，手术风险极大，所以在变异骶骨实施骶1骶髂螺钉固定需要医生有丰富的手术经验和高超的手术技术。
文/图刘秋宜彭可明彭安
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