指导专家高血压脑出血诊治指南有三大改进

钟德泉

广东药科大学附属第一医院神经外科副主任医师

记者张洵

通讯员余子媛

高血压突发脑出血是高血压较为常见的并发症之一，因其病死率、致残率和复发率相对较高，让很多高血压患者闻风丧胆。为更好地处理高血压性脑出血所带来的相关事宜，近日，中华医学会神经外科分会联合多个学术组织发布了《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》。那么，相较于之前的《中国脑血管诊治指南》有何不同呢？为此，我们邀请了广东药科大学附属第一医院神经外科副主任医师钟德泉来为大家一一解析。

高血压性脑出血影像诊断首选头颅CT

由于高血压性脑出血早期进展速度较快，因此快速诊断才能尽早地对患者进行施救。但目前，高血压性脑出血的诊断方式不一，也没有较快速的诊断方法，以往的高血压性脑出血诊断缺乏金标准，主要依靠排除性诊断，确诊需行全面相关检查，排除其他各种继发性脑出血疾病。这也导致了患者在抢救上存在一定时间上的延误。对此，新指南提出，将头颅CT作为影像诊断的首选。对于重症患者，不推荐用MRI。

由于CTA、MRI、MRA、MRV及DSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓形成等引发的继发性脑出血，因此，指南还推荐，有条件的话，还可以做一下CTA检查，在排除继发性脑出血的同时，还能通过其显示的“斑点征”来预测血肿扩大的风险。

针对不同收缩压，

血压控制范围要个体化

很多高血压患者在实施强化高血压防治标准化管理的过程中，忽视对高血压的个体化防治，但每个患者对不同降压药治疗有不同疗效反应，标准化管理显然是不科学的。因此，指南提出，收缩压>220mmHg患者血压控制要个体化。

指南指出，在控制血压方面，对于收缩压在150~220mmHg且无急性降压治疗禁忌证者，急性期降低收缩压至140mmHg是安全的；降至130mmHg以下会增加颅外缺血风险。收缩压>220mmHg者，连续静脉强化降压和持续血压监测是合理的，但在临床实践中应根据病史长短、基础血压、颅内压情况及入院血压个体化决定降压目标。收缩压在150~220mmHg且无急性降压治疗禁忌证者，围手术期收缩压降至120~140mmHg可能安全。血压升高（>160mmHg）有促进血肿扩大风险；强化降压（<140mmHg）有可能降低血肿扩大发生率。

所有患者都应行

颅内压的评估和判断

往期，对于高血压性脑出血患者并没有颅内压评估和血糖监测的要求，这也让一部分高危患者成了漏网之鱼。因此，指南建议，所有患者都应行颅内压的评估和判断，并及时对颅内高压进行处理。有条件还可以考虑对重度昏迷患者行有创颅内压监测。

用药上，甘露醇和高渗盐水等药物可减轻脑水肿，降低颅内压，可根据具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。此外，指南建议，对重症患者，特别是躁动者，应行镇静镇痛治疗。无论有无糖尿病，均应监测患者血糖，并将其控制在正常范围。应控制患者发热，防止体温过高（>38.5℃）；癫痫发作者应用抗癫痫药物和治疗；对于血肿累及皮质区者，可预防性使用抗癫痫药物；患者进食前，应行吞咽功能评估和筛查，降低发生吸入性肺炎风险；入院尽早使用间歇性空气压缩装置，预防静脉血栓形成。

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