吞咽造影： 全程记录吞咽轨迹 实现吞咽障碍“精准康复”

吞咽造影检查技术，可直观了解患者吞咽不同阶段的情况。

一名脑卒中（中风）患者反复出现肺部感染，每次治疗效果见好，不几日又会再度来到医院。殊不知，罪魁祸首就是吞咽障碍。以往，治疗吞咽障碍，只能靠洼田饮水试验做半定量分析，局限性较多。现在，则有了更精准的选择。

上个月，清远市人民医院引进了吞咽造影检查技术，可直观了解患者吞咽不同阶段的情况，被称为吞咽障碍诊断的“金标准”，为“精准康复”提供依据。

清远市人民医院康复医学科主任、副教授陈庆亮介绍，吞咽困难是脑卒中后常见并发症，常对患者的生理、心理健康造成严重影响，可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱水和营养不良等危害。

文/图彭安彭可明刘秋宜

吞咽过程中的“步步危机”

吞咽包含了食物经咀嚼而形成的食团由口腔运送入胃的整个过程。它不是一个随意活动，而是一种反射，必须有特定的刺激才能引起。看似习以为常的吞咽运动背后，其实潜伏着步步危机。

危机一：舌肌运动障碍者，难以形成食块

我们以为轻而易举就可以完成的“咀嚼”，其实也存在着诸多挑战。我们的咀嚼运动相当于“推磨”，舌头的重要性不止于尝味道，还是“搅拌器”。

食物进入口腔，与唾液混合，形成容易吞咽的食块。但这是一个复杂的过程：流质饮食可以直接吞咽；而果冻、粥类等半流质食物，则需通过“推压咀嚼”，舌头相当于“搅拌器”，在舌体的上下活动中，食物在舌头和硬腭之间，被推压、挤碎，形成食块；固体食物更复杂，还需“磨碎咀嚼”，臼齿相当于“磨盘”，其间，下颌上下、回旋运动，舌体则做左右运动，让食物在臼齿上磨碎，最终形成食块。

在这一阶段，舌肌运动障碍的患者，将难以形成食块。

危机二：吞咽不完全或反射动作失调，食物进入气管

咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。

这一动作是如何完成的？食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5s。

而吞咽障碍者在这一阶段，容易发生误咽：由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管；或者，由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全，食物进入气管。

危机三：肌肉开放程度偏差，食物无法抵胃

吞咽反射完成后，食块进入食道，以蠕动把食团由食管向胃部移送。这一过程中，人体存在三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。

这一阶段，几处生理性狭窄处的肌肉未开放，或是开放程度不够，都可能让食物无法顺利抵达胃部。

吞咽障碍患者需要观察什么

陈庆亮介绍，有报道显示，30%-65%急性卒中患者可检出吞咽困难，57%-73%卒中患者发生吞咽困难，其中小部分患者临床上表现为“无症状”吸入食物或液体即安静误咽（silentaspiration）。吞咽障碍常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱水和营养不良等危害。

“没有评定，就没有康复。”他谈到，对病情的精准评定，是精准康复的基础。弄清吞咽障碍发生在哪个阶段、哪个部位，程度如何，人体自身自我调节情况如何等，才能对症下药，对吞咽障碍患者采取正确的治疗方式、补偿策略等。

市人民医院康复治疗师吴倩介绍了吞咽活动的5大分期，即认知期、准备期、口腔期、咽喉期和食管期，吞咽障碍患者分别需要观察的情况。

认知期：我们对食物的认识，意识状态、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运用、情感、智力）、食欲等，都是影响因素。

准备期：需要观察患者的牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。

口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留等，都是病情判断的依据。

咽喉期：此时，需要明确患者的喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。

食管期：这一阶段，需要观察患者是否存在胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。

评价吞咽障碍的“金标准”

传统的吞咽障碍诊断，只做到了定性和半定量：医生通过初步诊断，可以判断是否存在吞咽障碍，进行定性。然后，采用洼田饮水试验评定分级：患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需的时间和呛咳情况。

“洼田饮水试验只做到半定量分析，进行了分级，但呛咳发生的部位和原因仍不十分明确。”陈庆亮谈到。而吞咽造影检查，则打破了这一限制，实现了定量定性。

吞咽造影检查，又称电视X线吞咽功能检查（VFSS），是指在X线透视下，针对口、咽、喉、食管的吞咽运动所进行的特殊造影，可以完成对吞咽障碍的定量定性，被称为评价吞咽障碍的“金标准”。

陈庆亮介绍，吞咽造影检查吞咽造影可以追踪并记录吞咽的全过程：在透视下观察病人吞咽不同黏稠度、不同剂量的造影剂包裹的食团情况，并通过从侧位及前后位成像对吞咽的不同阶段的情况进行评估，也能对舌、软腭、咽喉的解剖结构和食团的运送过程进行观察，如，观察进食各种性状（稀流质，浓流质，糊状食物，固体食物）食物口腔期的运送情况，吞咽反射的启动等。

如此，吞咽造影可以评估患者口咽结构、肌肉活动的协调性；直观了解患者吞咽的不同阶段的情况，发现吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因及其部位、程度和代偿情况；且可以明确是否存在误吸，误吸发生的时间、原因、量以及是否存在咳嗽反射等。

这些都能为确定患者能否经口进食、食物黏稠度的选择提供可靠依据，且为治疗决策提供依据，评定治疗效果，也是作为临床上是否拔除鼻饲管、胃造瘘管的重要指标。

陈庆亮还介绍了吞咽造影不可替代的优势：自口咽至食管上段的吞咽过程十分迅速，食团通过咽的时间仅约0.5-0.75s，普通照片无法记录整个吞咽过程，只有X线动态造影录像或快速摄片才能记录其活动，并且可以逐帧慢速回放，仔细分析发现其中活动的异常。

各种原因引起的口腔期、咽喉期、食管期吞咽功能障碍患者，均可以通过吞咽造影检查明确病情。不过，它也有着禁忌症：对造影剂过敏的患者，无自主吞咽动作的患者，临床体征不稳定、意识不清、易激动或不配合而不能经口进食的患者，及长期卧床，无法处于合适的评估体位的患者，不能进行该项检查。

怎么收费？整个吞咽造影检查，包括吞咽造影、造影剂及吞咽功能障碍评定，在清远市人民医院收费约为六七百元，已纳入医保报销范围。

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